来源时间为：2022-03-15
扫码查看2021年理赔典型案例
新海南客户端、南海网、南国都市报3月15日消息（记者任桐）近日，海南省保险行业协会、海南省保险学会公布26起2021年海南保险业理赔典型案例，彰显了海南保险业的社会责任与担当，同时对于提高全社会风险意识、保险意识和安全生产意识具有指引性作用。同时，也充分体现海南保险业“守信用、担风险、重服务、合规范”的行业核心价值理念，在防灾减灾、服务民生、助力乡村振兴、支持地方经济社会发展等方面所发挥的积极作用，为海南自贸港建设提供有力支撑。
服务创新案例
案件一
承保公司：人保财险海南省分公司
投保险种：营业中断保险（新冠肺炎疫情）
赔付金额：100万元
案例摘要：
2021年8月1日，根据三亚市新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会通报，三亚某酒店客人被确诊为新冠肺炎患者，对酒店实行封闭管控，该酒店被迫停业21天，遭受较大经济损失。酒店彻底解封后，人保财险迅速核实案情，经核实符合保险责任范围，赔付金额为100万。
案例点评：
营业中断险又称“利润损失保险”，是承保因物质财产遭受损失而导致投资者的营业受到干扰或暂时中断而遭受损失的风险，它是依附于财产保险或机器损坏险等险种上的一种扩大的保险。自2020年初以来，受新冠疫情影响，企业经营遇到困难。疫情暴发后，保险公司积极响应，将保险损失补偿功能引入疫情常态化防控工作，积极协助企业复工复产，消除企业复工顾虑，为服务地方经济发展提供保险保障。
案例二
承保公司：人保财险海南省分公司
投保险种：海南平价蔬菜零售价格保险
赔付金额：2.2万元
案例摘要：
2021年8月13日，海南省首单平价蔬菜零售价格保险在乐东试点落地，为豆角、西红柿和地瓜叶等22种蔬菜提供价格风险保障。第一农贸市场某零售商投保该保险，2021年9月14日，蔬菜的实际销售价格低于约定的销售价格导致被保险人的价格损失而触发保险责任，保险公司按照保险合同约定赔偿2.2万元。
案例点评：
平价蔬菜零售保险是在海南省原有大棚瓜菜保险及蔬菜价格保险的基础上，创新开发涵盖零售端的蔬菜零售价格保险，通过保险保障的形式，吸纳更多零售商转变为平价菜摊点，实现稳价惠民、产供销多赢的目标。2021年，人保财险承保2124单，为3987家蔬菜商户提供蔬菜零售价格风险保障。截至2021年底累计赔付872单，总赔款993.79万元。全省平价蔬菜保供行动被列为2021年省委、省政府为民办实事项目之一。
案例三
承保公司：人保财险海南省分公司
投保险种：住院护理保险（特困人员）
赔付金额：1.15万元
案例摘要：
文昌市特困对象Y先生，患有药物性肝损害（传染病种），于2021年7月28日至2021年8月19日在文昌市某医院感染科住院治疗，民政部门评估其自理能力为失能，安排专业护理人员进行一对一护理。住院期间产生护理费1.15万元，经核实属于保险责任范围，被保险人Y先生无须垫付护理费，保险公司将护理费直接支付给护理机构。
案例点评：
人保财险积极探索建立了“政府 保险 医院 护理机构”的住院期间护理保险新模式，和文昌市民政局签署“特困人员住院期间护理保险”项目，保障范围是文昌市城乡特困对象在住院期间需要陪护所产生的护理费用由保险公司承担。保险公司和第三方专业护理机构合作，让病人得到了专业护理照料，有效缓解特困人员住院期间护理费用压力及康复需求。该保险由政府部门统筹采购，提高医疗资源的使用效率，有效提升全市养老服务社会化水平，促进社会和谐稳定。2021年，人保财险累计为文昌市806名特困人员提供住院护理保险保障，截至2021年10月底，累计赔付215.23万元，赔付率超100。
案例四
承保公司：平安养老海南分公司、中国人寿海南省分公司、人保财险海南省分公司、太平洋寿险海南分公司共保
投保险种：“惠琼保”普惠型医疗保险
保险费：59元
赔付金额：99.99万元
案例摘要：
2020年12月15日，欧女士投保了“惠琼保A款”保险。因罹患“急性脑干梗死”在2021年期间多次住院治疗（本地就医），累计花费153.51万元。经社保及大病医疗保险报销合计45万元（已达年度报销限额），剩余个人支付的医疗费用共计108.51万元【基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用98.94万元，基本医疗保险支付范围外的自费费用为9.57万元（其中符合基本医疗保险支付范围外住院自费药品费用4.11万元）】。经保险公司审核，依据惠琼保条款责任计算，责任二赔付98.94万元、责任三赔付1.05万元，共计赔付为99.99万元。
案例点评：
2020年10月，海南省普惠型补充医疗保险“惠琼保”正式推出，通过“政府指导、商保经办”的合作机制，有效衔接社会基本医保和大病保险保障体系，具有低价格、高保障、普惠性等特点。2021年，“惠琼保”投保人数共计95万余人，其中获得赔付1909人次，涉及赔款金额为3123.84万元。“惠琼保”的成功推出，切实解决老百姓患大病、重病医疗费用高和医保目录外用药的问题，是对社会基本医疗保障制度的有效补充。
本案客户累计花费住院医疗费用153.51万元，城乡居民基本医疗保险及大额医疗费用补助报销已达到封顶线（合计报销45万元），再通过“惠琼保”报销，将个人实际负担的住院医疗费用从108.51万元降低至8.52万元，切实减轻了个人的经济负担。
案例五
承保公司：太平洋寿险海南分公司
投保险种：团体意外伤害保险
赔付金额：10万元
案例摘要：
2021年10月9日，受台风“圆规”的影响，南渡江水位上涨，近百米路面被水淹没，海口市新坡镇某中学学生在放学回家路上途经该路段时，不慎意外落水身亡。2021年11月1日，受益人向保险公司申请理赔，经保险公司核实符合保险责任范围，于2021年11月3日向受益人支付意外身故保险金10万元。
案例点评：
2021年9月，海口市教育部门为海口公立中小学31万名学生统一购买保险，提供校园内、外意外身故、疾病身故、重大疾病、意外医疗等全方面保障，累计保额1650万元。保险公司积极参与学校风险管理，通过预防和妥善处理学生事故有效提升了学校、学生家长抵御未知风险的能力和风险保障水平，保障学生和学校的合法权益，对维护教育教学秩序具有积极的意义。
案例六
承保公司：国寿财险海南省分公司
投保险种：乐城特药险
赔付金额：10.85万元
案例摘要：
2020年10月，W先生因身体不适住院治疗，经检查诊断为肺癌，使用乐城特药险保单内药品“英飞凡”进行治疗，可享受药品直赔服务。根据保险公司合作药房分布及库存情况，W先生到指定药店取药完成直赔服务，保险公司累计支付药品金额10.85万元。
案例点评：
2020年8月2日，我国首款省级定制的惠民型全球特药险产品“乐城特药险”正式上线。该保险由政府指导，商业保险公司积极参与，结合海南自贸港建设制度集成创新，为参保患者提供国内外70种抗癌特药保障，适用35种癌症疾病，具有保费低、保额高、保障全等特点，并且患者可获得药品直赔服务。“乐城特药险”的成功推出，解决医保报销外的其他药品费用，一定程度缓解恶性肿瘤国内药品费用高、国外特药用药难等难题。
财产险案例
一、责任险篇
案例七
承保公司：人保财险海南省分公司
投保险种：电动自行车第三者责任保险
赔付金额：1150元
案例摘要：
2021年8月，Y先生投保“电动自行车第三者责任保险”，保费90元。2021年11月12日，Y先生在行驶时与一辆小轿车剐蹭，造成对方车辆右侧车门受损，交警部门认定Y先生负全部责任。经保险公司审核，本次事故属于保险责任范围，赔付受损车辆维修费用1150元。
案例点评：
近年来，海南省电动自行车呈现出保有量大且逐年上涨的趋势，电动自行车作为群众交通出行的重要工具，在给群众的生产生活带来便利的同时，其销售、通行和安全管理等方面存在诸多安全隐患，威胁人民群众生命财产安全。据有关部门统计，海南的道路交通事故中涉及电动自行车的比例高达90。电动自行车第三者责任保险能有效保障群众的驾驶和出行安全，减少损失，维护社会稳定。建议广大电动自行车车主为了自身和他人的生命财产安全，积极投保电动自行车第三者责任保险。
案例八
承保公司：太平洋产险海南分公司
投保险种：医疗机构执业责任险
赔付金额：60万元
案例摘要：
2020年9月16日，患者Y某到海南某医院进行心脏搭桥手术，术后经抢救无效死亡，医患双方产生纠纷。经海南省医调委专家组评定，认为医方诊疗存在过错，建议医方按次要责任承担相应赔偿责任。保险公司按照保险合同约定于2021年7月9日向死者家属赔偿60万元保险金。
案例点评：
保险公司积极履行赔偿责任，对患者家属进行了经济补偿，有效缓解了患者家庭的经济压力，充分发挥了医责险在医疗纠纷的防范与化解、保障医患双方合法权益等方面的重要作用。
案例九
承保公司：海南财险公司共保
投保险种：建筑施工安全生产责任险
赔付金额：87.26万元
案例摘要：
2021年8月23日，琼海某工程公司工人X某在某商业楼项目工地拆模作业时，不慎从三楼摔至二楼受伤，经医治无效死亡，共保体公司按照保险合同约定赔偿医疗费和死亡赔偿金合计87.26万元。
案例点评：
2021年，海南保险业共签署2009笔“建施安责险”保单，提供风险保障475.8亿元，赔付5550.41万元。“建施安责险”是保证建设施工安全生产事故抢险救援和善后处理工作顺利开展的现实需要，是将商业保险的风险专业化控制和社会保障功能引入安全生产监督体系，对促进海南省安全生产形式的进一步稳定好转和安全监管模式的创新具有重要作用和意义。
二、车险篇
案例十
承保公司：平安财险海南分公司
投保险种：交强险、商业三者险
赔付金额：1.03万元
案例摘要：
被保险人驾驶车辆与电动自行车发生碰撞，造成车辆损坏及三者受伤的交通事故，伤者在医院急诊留观期间，检查出肋骨骨折、全身多处挫伤、左肺结节，并因“肺占位性病变”办理住院，伤者住院期间所做检查、手术及用药等基本根据其肺部疾病（后经确诊是左肺上叶腺癌）展开的治疗。
伤者认为住院期间的费用是因交通事故导致，要求保险公司赔偿所有的医疗费。保险公司向海口市交通事故调解中心申请调解，海南省保险行业协会调解员组织进行调解，根据保险近因原则，将交通事故所造成伤害产生的医疗费用与自身疾病的医疗费用区分开来。伤者最终接受调解方案，保险公司支付伤者意外伤害产生的费用1.03万元，双方签署调解协议并进行司法确认
